Zentrale Ereignisse unter PAP- Therapie: erst einordnen, dann entscheiden
Nicht jede schwierige Nacht im Schlaflabor beginnt mit einem schwierigen Patienten. Manchmal beginnt sie mit einer zu einfachen Frage.
„Welcher Druck ist der richtige?“ klingt plausibel. Bei einem obstruktiven Befund führt diese Frage meist weiter. Sie greift jedoch zu kurz, wenn sich unter der Therapie ein anderes Bild zeigt als vorher.
Univ.-Prof. med. Christoph Schöbel, M.Sc. erklärt, wie zentrale Ereignisse unter PAP einzuordnen sind.
Ein Fall, der zunächst gut aussah
Ein 61-jähriger Patient mit einem BMI von 29 kg/m² weist initial einen AHI von 31/h mit überwiegend obstruktiven Ereignissen auf. Unter CPAP-Therapie sinkt der anhand der Gerätedaten ermittelte AHI innerhalb weniger Wochen auf durchschnittlich 9/h mit jedoch dynamisch wechselnden residuellen Atmungsstörungen bis AHI 15/h.
Der Patient berichtet weiterhin über Tagesschläfrigkeit (ESS 13/24p). Die Auswertung der telemedizinisch übertragenen Gerätedaten über mehrere Nächte zeigt, dass die obstruktiven Ereignisse weitgehend kontrolliert sind, während zunehmend zentrale Ereignisse registriert werden. Der vom Gerät ermittelte durchschnittliche zentrale Apnoe-Index liegt im Mittel bei 7/h. Relevante Maskenleckagen als mögliche Ursache einer fehlerhaften Ereigniserkennung finden sich nicht.
Sollte an dieser Stelle eine Druckanpassung oder gleich eine Umstellung auf einen anderen Therapiemodus erfolgen? Die entscheidende Frage ist eine andere.
Der Fall zeigt ein grundsätzliches Prinzip: Ein Therapiepfad, der zu Beginn richtig erscheint, bedarf im Verlauf möglicherweise der erneuten Bewertung. Mal verändern zentrale Ereignisse das Bild, mal sind es Druck- oder Toleranzprobleme, eine relevante Insomnie oder die Frage nach einer dentalen Therapieoption. Entscheidend ist daher nicht nur, welchen AHI wir messen – sondern welche klinische Konstellation dahintersteht.
Zentrale Ereignisse sind eine Weiche, kein Ergebnis
Zentrale, gemischte oder neu-aufgetretene Atmungsstörungen unter einer eingeleiteten CPAP-Therapie erfordern eine eigene Ursachen- und Verlaufseinordnung. Das gilt besonders für die therapie-induzierte zentrale Schlafapnoe.
Wichtig ist dabei die zeitliche Dimension. Zentrale Ereignisse unter PAP-Therapie bedeuten nicht automatisch, dass sofort eine andere Therapieform gewählt werden muss. Ein Teil dieser zentralen Ereignisse kann sich nach initialer Therapieeinleitung unter fortgesetzter CPAP-Therapie im Verlauf zurückbilden. Persistieren sie oder bestehen klinische Beschwerden fort, wird die Differenzierung umso wichtiger: Welches Muster lag vor der CPAP-Therapie vor, welches zeigt sich unter der CPAP-Therapie, hat dieses Muster eine Dynamik oder tritt es nur intermittierend auf? Spielen Grunderkrankungen oder Medikamente eine Rolle?
Je präziser diese Fragen beantwortet sind, desto weniger muss die Therapieentscheidung aus einem einzelnen Messwert heraus getroffen werden.
Was Verlaufsdaten zeigen – und was sie nicht zeigen
Ich arbeite viel mit telemedizinischen Verlaufsdaten der PAP-Therapie und halte sie für einen wichtigen Fortschritt. Sie zeigen Nutzungszeiten, Druckverläufe, Leckagen und Rest-AHI – und können Hinweise darauf geben, dass eine erneute klinische Einordnung sinnvoll ist.
Was sie nicht vollständig abbilden, ist die Symptomlast. Wird nur die deutliche Reduktion des AHI betrachtet, könnte der Verlauf zunächst beruhigend wirken. Erst Symptomatik und Ereignistyp zeigen, ob die Behandlung wirklich erfolgreich ist.
Genau hier liegt für mich der praktische Nutzen einer strukturierten Pfadlogik. Telemonitoring kann Hinweise darauf geben, dass eine erneute klinische Einordnung sinnvoll ist. Welche Einordnung erforderlich ist, entscheidet Telemonitoring nicht. Diese Frage bleibt klinisch – und sie wird klarer, wenn sie strukturiert gestellt ist.
„Manche Patienten brauchen nicht mehr Therapie, sondern zuerst mehr Einordnung.“
Der Befund allein trägt die Entscheidung nicht
Bei relevanten zentralen Ereignissen unter PAP-Therapie ist zunächst zu klären, ob diese bereits vor Einleitung der CPAP-Therapie vorlagen, ob diese erst mit Einleitung der CPAP-Therapie auftraten (CPAP-Therapie-induzierte CSA = TECSA), ob diese im Verlauf der PAP-Therapie in Anzahl abnehmen, gleichbleiben oder sogar zunehmen oder vielleicht nur intermittierend auftreten. Zudem sollte immer anamnestisch nach einer assoziierten Symptomatik sowie nach neu aufgetretenen Komorbiditäten (insbesondere kardiale Erkrankungen wie Vorhofflimmern oder Herzinsuffizienz) sowie nach Medikamenten (insbesondere zentral atemdepressive Medikamente wie Opiate) gefragt werden. Wird bei einer persistierenden CSA die Umstellung von CPAP auf eine ASV-Therapie in Betracht gezogen, sollte Folgendes bedacht werden: 1) bei prädominanter OSA (>50% OSA) in der initialen Diagnostik VOR Einleitung der CPAP-Therapie kann direkt auf eine ASV-Therapie umgestellt werden. 2) bei prädominanter CSA (>50% CSA) in der initialen Diagnostik VOR Einleitung der CPAP-Therapie, sollte im Falle einer prädominanten CSA (>50% CSA) vor Einleitung einer CPAP echokardiographisch die linksventrikuläre Ejektionsfraktion bestimmt werden und im Falle einer chronischen Herzinsuffizienz die kardiologische Therapie möglichst optimal eingestellt werden. Zu berücksichtigen ist, dass ASV zur Therapie einer hypo- bzw. normokapnischen CSA geeignet ist. Ist die CSA Folge einer Depression des Atemzentrums (z.B. durch Opiate) sollte mittels Kapnographie und Blutgasanalyse eine Hypoventilation mit konsekutiver Hyperkapnie ausgeschlossen werden, da diese eine andere therapeutische Entscheidung mit ggf. Wechsel auf ein BPAP-ST/NIV-Verfahren erfordern kann.
Allerdings sollten bei erhöhtem CAI in der PAP Therapiedatenkontrolle auch andere Faktoren bedacht werden:
- Maskenleckage: die Geräte-interne Erkennung von zentralen Ereignissen kann nur gut bei dicht sitzender Maske funktionieren
- Relevante Insomnie als zusätzlicher Behandlungsfaktor: durch häufige Schlafunterbrechungen kann es zu häufigeren zentralen Ereignissen im Wach-Schlaf-Übergang kommen
Das wirkt zunächst komplexer, in der Praxis kann diese Differenzierung die Entscheidung strukturieren, weil nicht jeder Patient denselben Versorgungspfad durchlaufen muss.
Praxiswissen vertiefen
Zentrale Schlafapnoe, Hypoventilation und unterschiedliche Therapiemodi auf einen Blick.
ASV mitdenken heißt nicht ASV einsetzen
Die adaptive Servoventilation (ASV) ist eine spezielle Form der nicht-invasiven PAP-Therapie zur Stabilisierung instabiler Atemmuster. Anders als bei einer konstanten Druckunterstützung passt ASV die Unterstützung kontinuierlich und von Atemzug zu Atemzug an die aktuelle Atmung des Patienten an. Bei Phasen mit verminderter Ventilation wird die Unterstützung erhöht, bei stabiler Eigenatmung entsprechend reduziert. Gleichzeitig kann ein positiver exspiratorischer Atemwegsdruck dazu beitragen, obstruktive Ereignisse zu kontrollieren. Ziel ist es, Schwankungen der Ventilation auszugleichen und eine möglichst stabile Atmung während des Schlafs zu unterstützen.
Bei ASV lohnt sich eine differenzierte Sprache. Zentrale Schlafapnoe ist kein einheitliches Krankheitsbild; Ätiologie, kardiale Funktion, Symptomatik und klinischer Phänotyp spielen für die Einordnung eine Rolle. Die 2025 veröffentlichte gemeinsame Stellungnahme von ERS und ESRS nimmt auf Basis neuerer Evidenz eine differenzierte Neubewertung der ASV bei verschiedenen Formen der zentralen Schlafapnoe vor – einschließlich PAP-Therapie-induzierter CSA (TECSA) bei initial prädominanter OSA (>50% OSA) sowie prädominanter CSA (>50% CSA) bei Herzinsuffizienz. Die formulierten Statements spiegeln die konsentierte klinische Praxis der Expertengruppe wider und sind ausdrücklich nicht als allgemeine Therapieempfehlung zu verstehen.
Für die Praxis heißt das: ASV sollte nicht allein aus dem Vorliegen zentraler Ereignisse abgeleitet werden. Sie gehört dort in die fachliche Prüfung, wo Ätiologie, Patientenprofil und Befundlage dies sinnvoll machen – unter Beachtung der geltenden Indikations-, Sicherheits- und Kontraindikationsvorgaben.
Was ich aus solchen Fällen mitnehme
Der Patient aus dem Beispiel nimmt am Ende möglicherweise einen anderen Weg als den, der nach der initialen Diagnostik naheliegend schien. Nicht, weil die erste Entscheidung falsch war, sondern weil sich das Bild unter der eingeleiteten CPAP-Therapie verändert hat.
Manche Patienten brauchen nicht mehr Therapie, sondern zuerst mehr klinische Einordnung. Wenn unter PAP-Therapie zentrale Ereignisse auftreten, sollte zunächst geklärt werden, ob diese bereits vor Therapiebeginn bestanden oder sich erst unter der Therapie im Sinne einer therapieemergenten zentralen Schlafapnoe (TECSA) entwickelt haben. Ebenso wichtig sind ihr Verlauf, mögliche Begleiterkrankungen oder Medikamente sowie die Abgrenzung gegenüber einer Hypoventilation. Auch technische Faktoren wie eine relevante Maskenleckage oder eine begleitende Insomnie können das Bild beeinflussen. Je genauer wir diese unterschiedlichen Konstellationen einordnen, desto gezielter lässt sich der weitere Therapiepfad festlegen. Darin liegt für mich der Kern einer differenzierten und individuellen schlafmedizinischen Versorgung.